Unità di medicina materno fetale e diagnostica ginecologica

Ecografia ostetrica con flussimetria doppler materno-fetale per lo studio dell'accrescimento e del benessere fetale

L’ecografia ostetrica eseguita nel terzo trimestre ha lo scopo principale di monitorizzare lo stato funzionale della placenta e di conseguenza il benessere fetale che da questo stato deriva che si riflette a sua volta in un corretto accrescimento del feto stesso. L’accrescimento del feto si valuta misurando le strutture fetali come la circonferenza cranica, la circonferenza addominale e le lunghezze delle ossa lunghe (omero e femore). Mediante tabelle elaborate da più autori scientifici è possibile ricavare da queste misurazioni anche una stima del peso fetale con un scarto di errore mediamente di +/- il 10%. Le formule di calcolo del peso fetale più comunemente usate sono quello di Hadlock, di Shephard e di Campbell.

Altra caratteristica che viene valutata per monitorizzare il benessere fetale ed il corretto funzionamento della placenta è la quantità del liquido amniotico; tale valutazione viene generalmente effettuata mediante una analisi soggettiva o meglio ancora mediante la misurazione dello spessore della falda maggiore di liquido amniotico oppure ancora mediante la valutazione dell’Indice di Liquido Amniotico (AFI o Amniotic FLuid Index) che consiste nella somma dello spessore delle falde di liquido amniotico riscontrate nei quattro quadranti uterini.

La flussimetria, o velocimetria Doppler, è un’altra delle tecniche ecografiche utilizzate nel terzo trimestre che permettono di monitorizzare il benessere fetale. La metodica sfrutta l'effetto Doppler ovvero la variazione di frequenza che si ottiene quando un fascio di ultrasuoni emesso dalla sonda ecografica incontra e viene riflesso da un oggetto in movimento. In particolare, quando gli ultrasuoni attraversano un vaso sanguigno fetale, vengono riflessi dai globuli rossi ma, dato che i globuli rossi sono in movimento, la frequenza del fascio di ultrasuoni di ritorno sarà diversa dalla frequenza originaria. La variazione viene analizzata dal computer dell'ecografo che fornisce dati sulla velocita' del flusso, dati che informano il medico sul grado di vasodilatazione del letto vascolare fetale e, indirettamente, sul livello di ossigenazione e di benessere fetale.

Nel corso della gravidanza la Flussimetria Doppler trova due principali applicazioni:

  • LA FLUSSIMETRIA DELLE ARTERIE UTERINE MATERNE
  • LA FLUSSIMETRIA DEI VASI FETALI

La FLUSSIMETRIA DELLE ARTERIE UTERINE MATERNE trova la sua principale applicazione nello studio della corretta invasione del trofoblasto (placenta) e del corretto adattamento del flusso uterino alla presenza di questo nuovo distretto formatosi. Tale valutazione si esegue principalmente nel 1° trimestre, nel periodo dello screening per le aneuploidie (11-13+6 settimane) ma è possibile eseguirlo, se non è stato eseguito in precedenza, anche nel 2° trimestre, nel periodo in cui si esegue l’ecografia morfologica. E’ stato osservato che una alterazione dei flussi uterini riscontrata mediante la flussimetria si associa ad un elevato rischio di sviluppare complicanze del 3° trimestre come le GESTOSI ed il RITARDO DI CRESCITA FETALE INTRAUTERINO. L’ipertensione gestazionale materna ed il ritardo di crescita fetale rappresentano diverse manifestazioni di una malattia comune: l’insufficienza placentare, a volte definita difetto di placentazione. Durante il proprio sviluppo la placenta invade la parete delle arterie materne che portano sangue all’utero trasformandole in vasi più grandi e meno rigidi in grado di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti al feto. Quando questo processo non avviene correttamente una placenta inadeguata alle necessità del feto determina ritardo di crescita. Sul versante materno, ad un iniziale tentativo di compenso con un aumento di pressione arteriosa per incrementare l’afflusso di nutrienti, può far seguito un danno vascolare non solo utero-placentare, ma multiorgano con sviluppo di gestosi o preeclampsia (ipertensione e proteinuria ovvero la presenza di proteine nelle urine) con rischi per la salute sia materna che fetale. In presenza di una alterazione del profilo flussimetrico, il ginecologo potrà, a seconda della patologia, avviare precocemente un protocollo diagnostico e terapeutico per prevenire, fin dove è possibile, le temibili complicazioni del terzo trimestre che, soprattutto se misconosciute, possono mettere in grave pericolo la vita della mamma e del feto. Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti. Primo obiettivo della diagnosi prenatale è proprio quello di distinguere feti normalmente piccoli da feti affetti da rallentamento della crescita. Per comprendere in concetto di corretto accrescimento fetale è importante comprendere il concetto di percentile: se prendiamo 100 feti di una certa epoca gestazionale, il feto al 50° centile è quel feto il cui peso è esattamente nella media, 5° centile vuol dire che di 100 feti di una certa epoca gestazionale, 95% sono più grandi mentre 95° centile vuol dire che di 100 feti, solo il 5% sono più grandi. Il concetto fondamentale è che il centile a cui appartiene un feto ha relativa importanza finchè la crescita è regolare, cioè procede stabilmente sempre sulla stessa linea e mantiene dunque circa lo stesso centile ad ogni epoca gestazionale.

Alcuni esempi: nel primo esempio il feto (pallini blu) parte dal cinquantesimo centile (linea verde), ma con il passare delle settimane la crescita rallenta. Questo è un caso di ritardo di crescita vero e proprio.

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Nel secondo esempio in basso, il feto si mantiene stabile sul quinto centile, con velocità di accrescimento conservata. In questa situazione il feto potrebbe essere costituzionalmente piccolo, ma è comunque bene monitorare la crescita ed il benessere fetale regolarmente.

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La FLUSSIMETRIA DEI VASI FETALI viene eseguita nei casi in cui si sospetta un ritardo di crescita fetale o quando è presente una patologia materna (ad esempio l’ipertensione arteriosa) che possa limitare lo sviluppo del feto. Questo esame, che in genere viene richiesto alla fine del secondo e nel terzo trimestre, consiste nel misurare la velocità del flusso a livello delle Arterie Ombelicali e delle Arterie Cerebrali Medie. La Flussimetria Ombelicale valuta il distretto vascolare del lato fetale della placenta, mentre la Flussimetria delle Arterie Cerebrali informa sullo stato di dilatazione del letto vascolare del Cervello. Quando il profilo flussimetrico dei due distretti mostra vasocostrizione ombelicale e vasodilatazione cerebrale ci si trova di fronte a quella che viene chiamata "CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO" e cioè una condizione in cui la placenta non riesce ad ossigenare e a nutrire adeguatamente il feto il quale si difende assicurando al cervello, con la vasodilatazione, una quota maggiore di sangue rispetto agli altri organi e tessuti meno importanti. Infatti Il Cuore e il Cervello sono i cosiddetti organi nobili che l'organismo deve proteggere per superare le crisi ipossiche e nutrizionali. La centralizzazione del circolo, soprattutto se associata a ritardo di crescita del feto, può imporre al ginecologo la ospedalizzazione della paziente e, nei casi più gravi, l'induzione del parto o il taglio cesareo per preservare la saluta della madre e del nascituro.

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