Unità di medicina materno fetale e diagnostica ginecologica

Translucenza nucale e Bi Test: Screening per le aneuploidie

Cosa sono i cromosomi?
Sono alterazioni del numero (aneuploidie) o della struttura dei cromosomi. Le più comuni sono le anomalie di numero, in particolare le trisomie, nelle quali è presente un cromosoma soprannumerario in una coppia; ad esempio la sindrome di Down (mongolismo) è causata dalla presenza di un cromosoma 21 in più (trisomia 21).

Qual è l’effetto di una anomalia cromosomica?
Le anomalie cromosomiche sono modificazioni della quantità di DNA che deve essere presente nella cellula e in linea di massima si traducono in gravi danni a livello fisico, mentale e psicomotorio, rendendosi responsabili di tipiche sindromi cliniche. Le anomalie cromosomiche presentano una relazione con l’età materna ed aumentano con l’aumentare della stessa. Ogni donna in gravidanza ha un rischio di avere un figlio affetto da un'anomalia cromosomica, come ad esempio la sindrome di Down. L'unico modo per avere la certezza sulla presenza o meno di un'anomalia cromosomica è di sottoporsi ad un esame diagnostico invasivo, come la villocentesi o l'amniocentesi. Tuttavia, l'esecuzione di queste procedure comporta un rischio di aborto, che per entrambe si aggira intorno allo 0,5-1%.

Che cos’è un Test di Screening?
I test di screening sono esami non invasivi (quindi non mettono a rischio la gravidanza) che stimano il rischio personale e specifico di una donna di avere un feto affetto da alterazioni cromosomiche. Quindi non forniscono un risultato certo ma UNA PROBABILITÀ, che non sempre corrisponde alla reale presenza di patologia. L’eventuale conferma o esclusione della malattia verrà effettuata attraverso esami più specifici come amniocentesi o villocentesi. I test di screening indagano essenzialmente la sindrome di Down, la trisomia 18 e la trisomia 13.

 

Se si eseguisse una villocentesi o un’amniocentesi in tutte le donne in gravidanza si causerebbe un numero molto elevato di aborti. Inoltre, nella maggior parte dei casi si tratterebbe di feti normali, poichè la sindrome di Down si ritrova solo in 1 su 500 gravidanze circa. Di conseguenza, per ogni gestante viene utililizzato un metodo di screening, che permetta di stabilire la probabilità o rischio che quel feto sia affetto da un'anomalia cromosomica. Se, dopo il test di screening, il rischio per anomalie cromosomiche è alto si consiglia l'esecuzione di un esame invasivo, se il rischio è basso si procede con periodici controlli di routine.

La probabilità che il feto sia affetto dalla sindrome di Down aumenta con l’avanzare dell’età materna. Eseguire però un esame invasivo a tutte le donne ad alto rischio (ad esempio di età uguale o superiore ai 35 anni) permette di identificare solo una parte dei feti con la sindrome di Down e quindi uno screening basato solo sull’età materna al giorno d’oggi avrebbe come risultato un alto numero di aborti di feti normali in seguito all’esecuzione di esami invasivi non necessari, con l’identificazione di solo la metà dei feti con la sindrome di Down.

Il metodo più efficace di screening per la sindrome di Down attualmente disponibile è basato sulla combinazione di vari fattori. Si parte dall’età materna per definire il rischio di base e questo viene successivamente modificato e personalizzato per quella specifica gravidanza in base ai risultati di un’ecografia eseguita tra le 11 e le 13+6 settimane ed di un prelievo di sangue materno. In questo modo è possibile identificare circa il 95% dei feti con la sindrome di Down eseguendo un esame invasivo solo nel 5% delle donne in gravidanza. La parte ecografica dello screening consiste nell’esecuzione di una serie di misurazioni, quali la lunghezza del feto (CRL), la frequenza cardiaca fetale, lo spessore della translucenza nucale (NT) e la valutazione di alcune anomalie funzionali quali il rigurgito (reflusso) a livello della valvola cardiaca atrio-ventricolare destra (tricuspide) ed un flusso retrogrado a livello di una struttura venosa presente sono nella vita intrauterina (dotto venoso). L’esecuzione dell’esame di screening tra le 11 e le 13+6 settimane di gravidanza ha tra le sue ragioni la disponibilità di un esame invasivo come la villocentesi, eseguibile a quest’epoca di gravidanza, che permetta di avere la certezza sulla presenza o meno di un’anomalia cromosomica, qualora l’esame di screening indichi che il rischio è elevato. Inoltre, nel caso in cui il risultato della villocentesi sia patologico e la coppia decida di interrompere la gravidanza, la procedura utilizzata a questo scopo è più sicura e meno traumatica per la donna a 11-14 settimane piuttosto che dopo le 16 settimane.

TRANSLUCENZA NUCALE
La traslucenza nucale (NT) è una raccolta liquida retronucale visibile mediante esame ecografico dietro al collo fetale tra la cute del collo ed i tessuti paravertebrali cervico-toracici ed è presente in tutti i feti tra l'11a e la 14a settimana di gravidanza. Nei feti affetti da trisomia 21 (sindrome di Down) ed altre anomalie cromosomiche (ad esempio trisomie 18 e 13) lo spessore della NT risulta nella maggior parte dei casi aumentato rispetto ai feti con corredo cromosomico normale.

La translucenza nucale deve essere misurata tra le 11 settimane + 2 giorni e le 13 settimane + 6 giorni di gravidanza. La lunghezza minima del feto (CRL) per poter effettuare la misurazione deve essere di 45 mm e quella massima di 84 mm.

Nelle gravidanze con la sindrome di Down o altre anomalie cromosomiche è possibile riscontrare delle variazioni nei valori di alcune sostanze prodotte dalla placenta (le cui cellule hanno lo stesso corredo cromosomico delle cellule fetali) e che possono essere misurate nel sangue materno. In particolare Freeß-hCG e PAPP-A sono le due sostanze utilizzate per valutare il rischio per le patologie cromosomiche in combinazione con l’esame ecografico sopra descritto. Il valori ottenuti variano a seconda di alcune caratteristiche materne (peso, gruppo etnico, fumo di sigaretta), del numero dei feti e del metodo del concepimento (naturale o fecondazione in vitro). Questi fattori devono essere vengono presi in considerazione per la valutazione del rischio.

I dati provenienti dalla valutazione ecografica e dall’esame del sangue materno vengono inseriti in un programma informatico che permette la combinazione dei vari fattori tra di loro e con l’età materna ed il calcolo del rischio personale per la sindrome di Down ed altre anomalie cromosomiche in quella determinata gravidanza. Il programma per il calcolo del rischio viene fornito dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra a medici che vengono accreditati dopo un training teorico e pratico e dopo esame di competenza e vengono rivalutati annualmente in base alle misurazioni da essi effettuate, garantendo in tal modo la qualità di esecuzione del test ed il mantenimento degli standard di esecuzione del test (la lista degli operatori accreditati in tutto il mondo è consultabile presso il sito www.fetalmedicine.com). Gli operatori dell'UNITÀ DI DIAGNOSI PRENATALE della CASA DI CURA “VILLA MARGHERITA” posseggono questi requisiti e sono regolarmente accreditati, garantendo pertanto l’ottimale esecuzione della valutazione del rischio.

Dopo il calcolo del rischio i risultati possono essere valutati insieme agli operatori e/o con il curante ma la scelta di effettuare un esame diagnostico invasivo rimarrà una scelta personale della coppia. La valutazione del rischio ed eventuali esami invasivi non possono in nessun modo escludere la presenza di malformazioni congenite, rendendo pertanto indispensabile l’esecuzione di una ecografia morfologica accurata a 20-23 settimane.

L’aumento della NT fetale è associato con:

  • Trisomia 21 (sindrome di Down) ed altre anomalie cromosomiche
  • Più di 50 malformazioni fetali e sindromi genetiche
  • Morte endouterina del feto

In seguito al riscontro di una translucenza nucale aumentata vengono pianificati i seguenti accertamenti:

  • A 11-13+6 settimane viene valutato il rischio per le malattie cromosomiche e si decide se eseguire o meno una villocentesi per la determinazione del cariotipo fetale. Inoltre, tramite l’ecografia viene valutata attentamente l’anatomia del feto nel tentativo di diagnosticare malformazioni evidenti già a quest’epoca.
  • Se i cromosomi sono normali e non vengono rilevate anomalie all’ecografia si eseguirà un’altra ecografia ed un’ecocardiografia fetale intorno alle 15-17 settimane. Se a quest’epoca non ci sono malformazioni gravi ma la translucenza nucale è ancora aumentata è possibile eseguire esami nel tentativo di individuare malattie infettive o sindromi genetiche più comuni
  • Un’altra ecografia ed ecocardiografia verranno eseguite intorno alle 20 settimane. Se a quest’epoca non si riscontrano anomalie fetali gravi e lo spessore della translucenza nucale è normale, il feto ha una probabilità di nascere vivo ed in salute sovrapponibile a quella di ogni altra gravidanza.